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Información - Contacto

Consultorios:

Av. San Juan 2479 Piso 1º CABA (1232)
TEl: (005411) 4308-5522

Av. Rivadavia 5012 piso 3° CABA
Solicitar turno ( no se atiende sin turno previo)

Coordinación General
Tel : 156 - 863- 6778

 

Informe Estado Clínico mensual

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Estado Clínico mensual


Complete el siguiente formulario a fin de establecer su estado clinico y evolución mensual.

 

Historia clínica mensual

 

mes: año:

Datos Personales

nombre:

apellido:

e-mail:

teléfono:

 

Datos médicos:

Fecha de nacimiento:

inicio de la enfermedad:

Corticoides:

Baclofeno:

Ansiolíticos:

Copaxone:

Interferón:

 

Datos del estado del paciente:

visión:

Equilibrio:

Deglución:

Fonación:

 

Miembros Superiores:

Sesibilidad:

Motricidad:

 

Miembros Inferiores:

Sensibilidad:

Motricidad:

Esfinter Anal:

Defecación:

Esfinter Urinario:

Orina:

Continencia de Orina:

Estado Psiquico:

Sueño:

Comentarios: